Kako pacijenta privoleti na terapiju koja mu je neophodna

Doc dr Teodora Beljić Živković, šef odeljenja za endokrinologiju, KBC ,,Zvezdara’’

Strpljenjem i edukacijom pacijenata do ciljeva terapije

Dijabetes tip 2 se smatra kardiovaskularnim oboljenjem, pošto se oštećenja na srcu i krvnim sudovima javljaju u velikom broju bolesnika, čak i kada glikemije nisu izrazito visoke, često već i u trenutku postavljanja dijagnoze. Sa preventivnog stanovišta to znači da se sa osobom koja ima dijabetes tip 2 postupa kao sa osobom koja je već imala infarkt miokarda. Svi ozbiljno shvataju srčani udar, ali misle da šećerna bolest nije tako opasna. Nakon infarkta, svi slušaju kardiologa. A da li osobe sa dijabetesom slušaju svog lekara? Izgleda da ne slušaju! Tek polovina pacijenata dostiće propisane ciljeve terapije. A poznato je da postoje odlični lekovi i da su skoro svi dostupni na recept.

Problem postoji i u lekarima. Svi lekari znaju koje ciljeve treba da postigne osoba sa dijabetesom i da sniženje glikoziliranog hemoglobina za 1% smanjuje za petinu smrtnost, za trećinu mikrovaskularne komplikacije, za 43% perifernu okluzivnu bolest koja vodi amputaciji. Međutim, kada se donosi odluka o neophodnoj insulinskoj terapiji, odlučnost ponestaje i odluka se odlaže.

Ovo su pokazali rezultati DAWN (Diabetes Attitudes Wishes and Needs) studije. DAWN je internacionalna studija koju je 2001. godine započeo Novo Nordisk u sadnji sa Internacionalnom dijabetološkom federacijom (IDF). Uključila je 5104 osoba sa dijabetesom, 2705 lekara i 1122 medicinskih sestara i tehničara. Ideja je bila da se ispitaju stavovi, ćelje i potrebe osoba sa dijabetesom i zdravstvenih radnika koji o njima brinu. Cilj studije bio je da se poboljša ishod lečenja dijabetesa skretanjem pažnje na ličnost obolelog, kao i da se ukaže na teškoće u sprovođenju lečenja zbog psihosocijalnih faktora i teškog menjanja navika pacijenata. DAWN studija je ispitivala nekoliko faktora koji utiču na kvalitet lečenja, kao što su nivo samokontrole, psihološke potrebe, kvalitet odnosa pacijent - lekar i teškoće u prihvatanju neophodne terapije.

Istraživanje je pokazalo da je niska doslednost pridržavanju dijeti, vežbanju, samokontroli, odlasku na redovne kontrole kod lekara, kao i efikasnoj upotrebi lekova. Osobe sa dijabetesom su izjavile da ih brine uvođenje insulinske terapije i intenziviranje već započetog terapijskog režima. Čak jedan od šest misli da im je terapijski tretman isuviše komplikovan. Jedna od tri osobe sa dijabetesom je umorna od prilagođavanja komplikovanom režimu lečenja i samokontrole. Svega jedna od četiri osobe na peroralnoj terapiji, koje osećajuda nisu dobro regulisane, veruju da će im insulin pomoći. Svega polovina osoba sa dijabetesom veruje da će ranije uvođenje insulinske terapije smanjiti sveukupne troškove lečenja i popraviti kvalitet života. Ispostavilo se da ni lekari nisu spremni za pravovremeno uvođenje insulina.

DAWN studija je ukazala na nekoliko važnih, sistemskih propusta u sprovođenju lečenja dijabetesa u mnogim zemljama. A kakva su naša iskustva? Nacionalni vodič kliničke prakse za šećernu bolest još je 2002. godine jasno ukazao koje je optimalno vreme za uvođenje insulinske terapije u dijabetesu tip 2. Kod gojaznih osoba na maksimalnoj dozi oralnog agensa uvodi se kombinovana terapija oralnog hipoglikemijskog agensa i insulina, kada postoje odstupanja od ciljnih vrednosti glikemije i glikoziliranog hemoglobina. Monoterapija insulinom se uvodi kod mršavih osoba sa dijabetesom kada je, i pored maksimalne doze oralnih agenasa i adekvatne nemedikamentne terapije i edukacije, glikemija našte preko 7 mmol/l, a HbA1c preko 7.5%.

Zašto je važno da se svi lekari pridržavaju ovih uputstava Nacionalnog vodiča? Zato što u ovom kardiovaskularnom oboljenju svaka hiperglikemija mnogostruko pogoršava stanje na krvnim sudovima. Posledica toga je umanjen kvalitet života, skraćenje života i opterećenje zdravstvenog fonda. Iako je insulin besplatan, iako su svima dostupna penkala za primenu insulina na recept, iako se insulin uvodi u terapiju ambulantno, iako su za to obučeni svi medicinski radnici, postoje mnoge barijere. Najčešći razlozi za odlaganje insulina kod pacijentata su psihološke prirode : ,,Obeležen sam... Kraj je blizu... Kako ću da se bodem? Ovako znači do kraja života? Treba i da merim šećer... Sve to košta... Šta ako padnem u komu? Češće ću morati da dolazim na kontrole? Da li će moj doktor sve to znati? Sve je to velika obaveza!’’

I lekari imaju svoje barijere:,,Koja bi bila optimalna terapija? Da li osoba moće da nauči da daje sebi insulin? Kada bi bilo najbolje vreme da se pristupi insulinskoj terapiji? Da li će takvom terapijom još više dobiti u tećini? Kakve su mogućnosti za samokontrolu? Kako će dalje dadolazi na kontrole? Šta ako doživi hipoglikemiju?“

DAWN studija je pokazala da su pacijenti svesni da treba da pređu na insulin, ali da čekaju mišljenje lekara. Lekar misli da pacijent nije spreman za insulin. Sve ove dileme kod nas bi trebalo da razreši Nacionalni vodič. Ne sme da bude odstupanja u njegovoj primeni. Ne sme da bude popuštanja od strane lekara. Sa druge strane, sa pacijentima treba imati puno strpljenja. Mnogo objašnjavanja je potrebno da bi se postigao cilj. Nekada je neophodna hospitalizacija. Tek kada vide koliko je oštećenja nanela šećerna bolest, pristaju na insulin. Jedan pacijent je pristao na insulin posle pozitivnog testa opterećenja, kada je na tred milu doživeo anginozni bol. Mnogi pacijenti misle da sebe neće moći nikada da ubodu. Kod njih najbolje pomaže davanje insulina u ambulanti, odmah po obavljenom specijalističkom pregledu. Za to je neophodno prisustvo obučene sestre i dostupnost insulinskih penova i iglica u ambulanti. Kada se savlada prepreka prve injekcije insulina, više nema  problema. Pogrešno je insulin u penu zvati injekcijom. Bolje je nazvati ga penkalom. ,,Od danas ste na penkalu’’, zvuči bolje nego ,,Od danas primate injekcije insulina’’. Jedna od prepreka kod pacijenata je i finansijska. Pogrešno je mišljenje da prelazak na insulin podrazumeva veću obavezu u smislu češćih samokontrola sa tračicama. Samokontrola šećera u krvi je obavezna od trenutka postavljanja dijagnoze.

Pacijenti misle da će morati da mere šećer u krvi svaki put pre nego što daju sebi insulin. Ne, Nacionalnim vodičem je i to definisano. Dobar uvid u kretanje glikemija moće se postići sa 8 do 12 samokontrola mesečno, ako su merenja pravilno raspoređenja u toku dana. Racionalna mesečna samokontrola košta oko 600 dinara. Da bi pacijent prihvatio neophodnu insulinsku terapiju, mora da zna i cenu samokontrole. Na kraju, lekar specijalista mora da odvoji vreme za pacijenta koji će primati insulin. U DAWN studiji, najčešći razlog odlaganja insulinske terapije bio je nedostatak vremena. U specijalističkim ordinacijama, deo informacija vezan za terapiju pruća lekar. Deo edukacije vezan za primanje insulinske  terapije, upotrebu pomogala i aparata pruža medicinska sestra. Da bi se sve uigralo, potrebno je vreme. Osoba koja počne da prima insulin mora da računa da će proći 6 meseci i čak godinu dana da sve finese nauči. Deo edukacije primiće u zdravstvenoj ustanovi. Jedan deo će primiti od farmaceuta. A za najveći deo mora sama da se potrudi. Mora da ide na predavanja koja se  organizuju za dijabetičare, treba da se priključi aktivnostima svog mesnog društva za borbu protiv šećerne bolesti, treba da čita časopise i knjige. Osoba sa dijabetesom u Srbiji ima sve pogodnosti da prima najoptimalniju terapiju. Znači, ako ćelimo da naš pacijent sa dijabetesom tipa 2 prihvati neophodnu terapiju sa zadovoljstvom, mora mu se prućiti informacija, stručnapodrška i omogućiti dobijanje optimalne terapije.

Uz zahvalnost preuzeto iz časopisa WHITE

WD-077-10